現代の医療において、患者さま一人ひとりに最適な治療とケアを提供するためには、多職種が連携する「チーム医療」が不可欠です。特に心臓リハビリテーションの現場では、さまざまな専門職が一つの目標に向かって協働することで、患者さまの身体的・精神的な回復を支えています。桜十字八代リハビリテーション病院では、年々心臓リハビリテーションの重要性が高まっていることを受け、2021年に多職種による心臓リハビリテーションチーム「シン・Careプロジェクトチーム」を発足。入院・外来の隔てなく、幅広い疾患や年齢の患者さまにサポートを実施しています。シン・Careプロジェクトチームとは？その活動内容に迫ります。

インタビューに答えてくれた人

シン・Care プロジェクトチーム

インタビュー実施

2025年10月

どのようなメンバーで活動していますか？

医師（循環器内科）、看護師、理学療法士、管理栄養士、薬剤師、医療ソーシャルワーカー（MSW）など、職種横断的に構成しています。院内で疾患別リハビリテーションの一環として「心大血管リハビリテーション」を立ち上げました。その際、「心臓リハビリテーションに関わりたい」「患者さまの心身の回復を多職種で支えたい」といった強い想いを持つスタッフが、自然と部署の枠を超えて集まりました。自発的な熱意を原動力として、現在のチームの基盤が形成されました。

各メンバーの役割

医師：総合的な治療方針の立案、運動処方、安全管理
看護師：バイタルチェック、生活指導、患者の心身サポート
理学療法士：運動療法の指導、ADL 改善支援、運動負荷試験（CPX）等の評価・データ提供
管理栄養士：栄養指導、食習慣の改善支援
薬剤師：服薬指導、副作用モニタリング
MSW：心理的ケア、社会復帰支援

活動内容について教えてください

定期的な入院および外来における個別リハビリテーション指導や、集団での運動療法を中心に、栄養・服薬指導、生活習慣の見直し支援など、包括的なプログラムを提供しています。さらに、多職種が連携し、週 1 回のペースで患者さま向けの教育プログラム（心臓病教室）を開催し、疾患理解やセルフマネジメント能力の向上を支援しています。 また、チーム内では定期的に症例検討会を実施し、個々の患者さまに応じた最適な支援方法を検討するとともに、学会発表や院内外での研修活動にも積極的に取り組んでおり、常に質の高い医療の提供を目指しています。

サポートを提供した患者さまからは、「退院後も運動が習慣化した」「体力が戻っただけでなく、気持ちも前向きになれた」といった温かいお声を多数いただいており、心身の変化に対する実感が高いことがうかがえます。また、地域医療機関からの紹介件数の増加や、院内外の医療スタッフ間での連携強化にもつながっており、チーム活動の成果が着実に広がりを見せています。

活動のやりがいや面白さについて教えてください

患者さまの回復に向けて、多職種で連携しながら貢献できることに大きながやりがいを感じます。それぞれの職種からの知識や視点を学べるのも面白さの一つだと思っています。

「歩けるようになった」「また旅行に行けるよう頑張りたい」といった患者さまの前向きな言葉や表情の変化を、日々のリハビリの中で間近に感じられることが、私たちにとって最大のやりがいになっています。わずかな身体機能の回復が、その方の“生活”や“生きがい”に直結していく様子を見守ることができるのは、この仕事ならではの醍醐味です。

また、異なる専門性を持つ職種同士が積極的に意見を交わしながら、新たなリハビリプログラムや支援体制を構築していく過程には、常に学びと刺激があり、チームとしての成長も実感できます。日々 進化し続ける実践現場で、患者様とともに未来を切り拓いていくことに、大きなやりがいと面白さを感じています。

チームとして活動する「強み」とは？

やはり分野の違う知識に関しては学習するのも難しいですが、それぞれの分野の職種がチーム内にいるため、知識の情報交換がスムーズにできるのは強みだと思います。

寝たきりの状態で入院された重症心不全の患者さまのエピソードです。急性期治療を経て心臓リハビリテーションを開始された際、当初は表情も乏しく、自身の回復に対して不安を抱えておられました。しかし、多職種で綿密に情報を共有し、それぞれの専門性を活かした支援を丁寧に積み重ねていく中で、患者さまの身体機能だけでなく、表情や言葉にも徐々に力強さが戻ってきました。やがて、歩行が安定し、「また自宅で過ごせるようになりたい」と前向きな気持ちを取り戻され、実際にご自身の足で歩いて退院された姿を見送ったときの感動は、今でも忘れられません。さらに、その患者さまは退院後も心リハの重要性をしっかりと理解され、現在も外来の心臓リハビリテーションに意欲的に通われています。

こうした一連の回復の道のりを、多職種チームの一員として共に支えることができた経験は、私たちにとっ て大きな励みであり、チーム医療の力を実感できる貴重なエピソードです。

チーム医療を円滑にするコツは？

チーム医療を円滑に進めるうえで最も重要なのは「日常的な声掛け」、「お互いの専門性を尊重する姿勢」、「こまめで誠実な情報共有」だと考えています。

他の職種について役割を理解し、それぞれの職種の意見や視点を尊重し合うことが、信頼関係の構築につながり、チーム医療の実現につながっていきます。職種間での共通理解を深めるために、日頃から定期的なチーム内勉強会を行い、それぞれの専門的知見や視点を共有する機会を大切にしています。

また、毎週の定例ミーティングに加え、ICTを活用した記録の共有や、些細なことでも気軽に相談・提案できる“風通しの良い雰囲気づくり”を常に心がけています。上下関係なくオープンに話せることが、こまめな情報共有につながり連携がスムーズになります。

こうした積み重ねが、信頼関係を育み、チーム全体の力を最大限に発揮できる基盤になっていると実感しています。

これからの展望について教えてください。

チームとして心リハの質をさらに高めていくために、定期的な循環器カンファレンスの実施や週一回の勉強会の開催を行ってまいります。その他にも下記のように、取り組んでいきたい活動が多数あります。

• 研究や外来リハビリのチーム連携なども取り組み、心リハ支援体制の構築を目指す
• 地域包括ケアシステムとのさらなる連携強化を図るとともに、心不全、透析、がんなどの多疾患を抱える患者さまにも対応できる、複合的かつ個別性の高いリハビリテーション支援体制の確立を目指す
• オンライン指導やスマートフォンアプリを活用した遠隔支援など、地域に根ざしつつも柔軟で持続可能な“新しい心リハモデル”の構築
• 若手医療従事者の育成や臨床研究の推進を通じて、心臓リハビリテーションの質と広がりの両面を強化し、心臓リハビリテーション指導士や心不全療養指導士といった専門人材の育成にも継続的に取り組む

今後も、患者さま一人ひとりの「生活」と「希望」に寄り添い、地域全体の健康づくりに貢献できるチームを目指してまいります。